Nous en distinguerons essentiellement trois :
L’une dégénérative : la coxarthrose
L’autre traumatique : la fracture du col du fémur
La nécrose aseptique de la tête fémorale

1- LA COXARTHROSE

La coxarthrose est donc l’arthrose de la hanche, c’est à dire l’usure importante, définitive et irrémédiable du cartilage articulaire de la tête du fémur et/ou du cotyle.
Elle est presque physiologique chez les patients très âgés qui ont une usure naturelle de tous leurs tissus organiques.
Elle est primitive lorsqu’elle survient sans cause apparente chez des sujets d’âge mûr en deuxième partie de vie.
Elle est précoce quand elle touche des patients de moins de 45 ans.
Elle est dite destructrice rapide lorsqu’elle évolue très rapidement en moins de deux ans.
Elle est dite secondaire lorsqu’une cause peut être identifiée : traumatique après une fracture articulaire touchant soit le cotyle soit la tête fémorale. Traumatique également après une luxation de la hanche.
L’autre cause principale est l’arthrite de hanche qui peut être infectieuse aigue (arthrite septique) ou dégénérative chronique dans le cadre de la maladie rhumatismale comme la polyarthrite rhumatoïde par exemple (arthrite rhumatismale).
La nécrose de la tête fémorale est aussi une cause fréquente de coxarthrose secondaire.

La coxarthrose évolue par crises plus ou moins longues et plus ou moins espacées dans le temps.

Les symptômes sont essentiellement :

La douleur mécanique :
Elle est le maitre symptôme. Elle débute toujours de façon insidieuse d’abord épisodique, pour des efforts importants, puis devient de plus en plus tenace et résistante aux antalgiques.
Elle siège le plus souvent dans l’aine et peut irradier vers le genou. Elle est d’abord sourde et profonde puis devient aiguë.
Elle est déclenchée le plus souvent à la marche mais aussi au lever d’une chaise, à la montée des escaliers ou plus tard aux changements de position la nuit.

La limitation du périmètre de marche :
Le périmètre de marche est longtemps conservé en cas de coxarthrose. Ce n’est qu’après de nombreuses années d’évolution que la distance parcourue en marchant est diminuée par la douleur et la boiterie. Elle s’évalue en mètres ou en durée.

La boiterie :
C’est le dandinement de la hanche à chaque pas. Elle est due soit à la douleur elle même et dans ce cas elle est dite d’esquive, soit à une insuffisance du moyen fessier et elle est alors appelée boiterie de trendelenbourg.
Elle s’apprécie donc en faisant marcher le patient lors de l’examen clinique.
Le patient utilise parfois une canne pour compenser cette boiterie.

L’examen clinique :
Fait après un interrogatoire détaillé, il observera en position debout la marche du patient, la stabilité monopodale qui est souvent diminuée du coté arthrosique. En position couchée, on évaluera une éventuelle inégalité de longueur des membres inférieurs à la recherche d’un raccourcissement très fréquent dû à la diminution de l’épaisseur cartilagineuse.
On mesurera les amplitudes articulaires en flexion, extension, rotation externe, rotation interne, abduction (écartement) et adduction. En cas d’arthrose, la mobilité est diminuée pouvant aller jusqu’à une ankylose complète dans les cas graves.
Cet examen sert aussi à apprécier la force musculaire des grands et moyens fessiers ainsi que l’état trophique des membres inférieurs (état cutané, état veineux).

Le diagnostic de coxarthrose est confirmé grâce à la radiographie standard qui doit suffire.

Sur les clichés de hanche on observe, comme dans toute arthrose, un pincement de l’interligne articulaire, des ostéophytes, des microgéodes sous chondrales et parfois une déformation de la tête fémorale.
Aucun autre examen paraclinique n’est nécessaire comme le scanner ou l’IRM par exemple.

Une fois le diagnostic établi, intervient alors le traitement qui doit comme toujours être d’abord médical à base d’antalgiques, d’anti inflammatoires, de rééducation et éventuellement d’infiltrations articulaires de corticoïdes et ou d’acide hyaluronique.

Une nouvelle technique médicale est apparue reçement appelée PRP.
Il s'agit d'une injection intra articulaire , associée ou non à une arthroscopie, de plasma riches en plaquettes (PRP).
15 cc de sang du patient sont prélèvé par voie veineuse puis centrifugés pendant une dizaine de minutes.
Le sérum riche en plaquettes est recueilli ( 5 à 7 cc) puis injecté en articulaire. Grâce aux facteurs de croissances contenus dans les plaquettes et libérés dans l'articulation , une régénération cartilagineuse partielle et superficielle a pu être observée. Cette technique obtient de très bons résultats dés la 3 eme semaine.
L'indication principale est la chondropathie légère et modérée. Elle n'a que peut d'effet sur l'arthrose évoluée dont le traitement est surtout chirurgical .

Cette technique PRP peut être répétée plusieurs fois et n'a que peu d'effets secondaires.

Ce n’est qu’en cas de résistance au traitement médical que le traitement chirurgical pourra être envisagé. Ce traitement est l’arthroplastie ou la prothèse totale de hanche (PTH) qui sera détaillée un peu plus loin.

2 - LA FRACTURE DU COL DU FEMUR

C’est la fracture la plus fréquente des sujets âgés. Elle touche des dizaines de milliers de personnes chaque année. Elle est dans la plupart des cas favorisée par l’ostéoporose, c’est-à-dire la raréfaction de la matière osseuse.
Il s’agit d’une fracture touchant le col du fémur lui même (partie osseuse reliant la tête à la diaphyse fémorale) ou la parie supérieure du fémur entre les grand et petit trochanter (fracture per tronchantérienne).

Elle survient le plus souvent après une chute de sa hauteur et entraine une impotence fonctionnelle, c’est à dire l’impossibilité de se relever et marcher.
Dans de rares cas, la fracture est dite engrenée et stable et permet alors la marche avec douleur néanmoins.
Il s’agit donc pratiquement toujours d’un contexte traumatique avec intervention des pompiers ou du SAMU.
Le ou la patiente est en général conduit aux urgences où le diagnostic se fait assez rapidement devant la douleur, l’impotence fonctionnelle et surtout la déformation du membre inférieur touché qui est nettement raccourci et en rotation externe.
La radiographie fait le diagnostic et peut apprécier le type de fracture (col ou per trochanterienne), le déplacement, une coxarthrose préexistante.
Les fractures du col vraies sont classées en 4 types appelés classification de GARDEN en fonction du déplacement et de la stabilité.
Le traitement est essentiellement chirurgical sauf dans le cas d’une fracture GARDEN 1 qui est engrenée et stable et aussi peu douloureuse. Dans ce cas, le traitement peut être fonctionnel associant repos et antalgiques ainsi qu’une marche prudente sous couvert de déambulateur ou cannes anglaises.

Dans tous les autres cas, la chirurgie est indispensable et comporte deux types d’intervention, soit l’ostéosynthèse, soit l’arthroplastie.
Ces deux techniques seront détaillées ultérieurement.

3 - LA NECROSE ASEPTIQUE
DE LA TETE FEMORALE

Cette pathologie est assez fréquente et représente une part importante des consultations pour douleur de hanche.
Elle touche très souvent des patients jeunes.
C’est une sorte d’infarctus osseux touchant une partie plus ou moins étendue de la tête fémorale. Il s’agit donc d’une maladie d’origine vasculaire qui entraine un défaut d’irrigation sanguine et donc la mort progressive du tissu osseux sur la zone mal vascularisée.
Elle peut être idiopathique, c’est à dire sans cause. Elle peut être également secondaire.
Les causes les plus fréquentes sont :
- la consommation chronique d’alcool,
- la prise au long cours de cortisone,
- les traumatismes de la hanche (fracture du col fémoral très déplacé, luxation).

Les symptômes sont les mêmes que pour la coxarthrose.
L’examen clinique retrouve les mêmes signes que dans l’arthrose.
Le diagnostic radiologique peut être difficile en cas de forme précoce au début de la maladie. Par contre, dans les formes évoluées, la radio montre très bien la déformation de la tête fémorale qui perd la sphéricité, s’écrase et enfin provoque une coxarthrose secondaire.

C’est dans ces formes débutantes invisibles à la radio qu’interviennent deux examens complémentaires fondamentaux : l’IRM et la SCINTIGRAPHIE osseuse.

L’IRM montre très bien, même dans les formes débutantes, la zone de nécrose au sein de la tête fémorale. Cette zone est souvent en forme d’amande de couleur différente de l’os sain et bordée d’un liseré la séparant de la zone vivante de la tête fémorale.
La scintigraphie est un examen qui montre l’activité osseuse quelle qu’en soit l’origine. C’est un examen qui nécessite une injection d’un produit en intraveineux.
En cas de nécrose osseuse, la scintigraphie fixe, c’est à dire que l’image montrera une zone plus sombre dans la partie concernée par l’hyper activité osseuse, en l’occurrence la tête du fémur.

Une fois le diagnostic de nécrose de la tête fémorale fait, le traitement pourra être institué.
En cas de forme peu symptomatique et peu évoluée, un traitement médical sera institué à base d’antalgiques, d’anti inflammatoires et de décharge à la marche avec deux cannes anglaises.
Bien que l’évolution se fasse de façon inexorable vers l’aggravation, le traitement médical peut suffire pendant quelques mois voire quelques années.
En cas de résistance aux traitements médicaux, le traitement chirurgical sera proposé.
Il est conservateur lorsqu’on ne sacrifie pas la tête fémorale :
L’ Ostéotomie de déplacement de la zone nécrosée en contrainte (chirurgie difficile) qui consiste à sectionner le col du fémur et faire tourner sur elle même la tête fémorale.
Le forage osseux de décompression consiste à pratiquer sous contrôle scopique une ou plusieurs tavées à travers le col du fémur jusqu’à la zone de nécrose.
Ces deux techniques peuvent être tentées dans les formes limitées en surface et peu évoluées dans leur stade.
Dans tous les autres cas, le traitement de choix est l’implantation d’une PTH qui règlera le problème pour de nombreuses années.
Il ne faut pas hésiter à l’utiliser même si les patients sont relativement jeunes car elle redonne un confort de vie très appréciable.