La chirurgie du menisque et des ligaments pour lesions et arthrose du genou

1 - LES LESIONS MENISCALES

Ces lésions très fréquentes sont de 2 types :

LES LESIONS DEGENERATIVES

Elles touchent essentiellement les adultes en deuxième partie de vie, entre 40 et 60 ans
Il s’agit d’une usure progressive touchant la structure même du ménisque, sa composition tissulaire et donc son élasticité
Au final, le ménisque ne joue plus sont rôle d’amortisseur et commence à faire souffrir.
Le ménisque interne est le plus souvent atteint et sa corne postérieure la plus fréquemment touchée.

Les symptômes sont essentiellement la douleur qui est mécanique, ressentie à la marche ou la course à pied ou lors de la pratique sportive.
Elle survient progressivement pour devenir de plus en plus intense avec un réel gène fonctionnel.
Elle est souvent ressentie comme une aiguille dans le genou et est aggravée par l’hyper flexion du genou.
Elle est localisée en fonction du ménisque atteint, soit sur la face interne et postérieure du genou en cas d’atteinte du ménisque interne, soit sur la face externe et postérieure en cas d’atteinte du ménisque externe.
« Le dérangement interne » est également un symptôme ressenti avec une sensation de blocage ou de corps étranger intra articulaire.
L’épanchement articulaire est très souvent associé. Le genou gonfle à cause d’une réaction physiologique de défense qui lui fait fabriquer plus de liquide synovial qu’en temps normal.
Cet épanchement est très mal ressenti par le patient qui a une impression d’étau sur le genou,
surtout à la flexion qui augmente la pression articulaire.

Le diagnostic de lésion méniscale se fait d’ abord par l’examen clinique en recherchant l’épanchement articulaire (signe du choc rotulien) et en déclenchant la douleur par une pression sur l’interligne articulaire concerné associé à une hyper flexion du genou (cri du ménisque ou signe de Mac Murey)
Les examens complémentaires vont confirmer la lésion méniscale en montrant des images de type fissure ou dégénérescence intra méniscale.
Les examens les plus couramment utilisés sont l’ IRM et l’ARTHROSCANNER.

LES LESIONS TRAUMATIQUES

Elles touchent essentiellement le sujet jeune et sportif. Souvent lors d’un accident du sport, le patient ressent une vive douleur et un blocage du genou en flexion avec impossibilité d’étendre son articulation : c’est le blocage méniscal
Il est dû à une fissure complète du ménisque dans toute sa longueur d’avant en arrière et qui détache un fragment méniscal qui vient se coincer dans l’échancrure inter condylienne : L'ANSE DE SCEAU
Il s’agit d’un vrai blocage mécanique .
Le diagnostic se fait le plus souvent cliniquement mais peut être confirmé par une IRM.

Anse de sceau méniscale

Il s’agit d’un mouvement anormal de tiroir antérieur du tibia vers l’avant à 20 °de flexion.
On peut également rechercher un signe de ressaut : le JERK TEST

Il se déclenche en manipulant le genou de la flexion à l’extension en imprimant au tibia un mouvement de rotation interne et de valgus.
L’examinateur ressent alors un ressaut anormal dans le genou qui signe la rupture du ligament croisé antérieur.
Une fois le diagnostic de rupture du LCA posé, il peut être confirmé par une IRM qui montrera d’une part la rupture ligamentaire soit à son insertion tibiale ou fémorale soit en son corps .Elle montrera également les lésions associées (ménisque, cartilage, autre ligament etc...).

L’ENTORSE DU LIGAMENT LATERAL INTERNE (LLI)

C’est la distension du ligament latéral interne lors d’un traumatisme du genou.
Le traumatisme est là encore le plus souvent sportif et associe un mouvement de flexion et de valgus du genou. Il n y a souvent pas, comme pour la rupture du LCA, de composante rotatoire au traumatisme.
L’entorse est dite bénigne, lorsque quelques fibres ligamentaires sont distendues et grave lorsque tout ou une partie du ligament est rompue.
La douleur est le symptôme principal.
L’examen clinique recherchera un mouvement latéral du tibia en légère flexion plus ou moins ample en fonction de la gravité de l’entorse.
L’IRM peut également aider au diagnostic en montrant soit un épaississement simple et un oedème du LLI en cas d’entorse bénigne, soit une déchirure ligamentaire en cas d’entorse grave.
Très souvent le traitement de cette lésion n’est pas chirurgical mais orthopédique à base d’immobilisation par attelle puis de rééducation.

3 - ARTHROSE DU GENOU
OU GONARTHROSE

La gonarthrose est l’usure progressive et irrémédiable du cartilage articulaire du genou.
Cette lésion, très répandue, est la conséquence de la destruction du cartilage qui, de façon physiologique, se détériore avec le temps.
L’arthrose est quasi systématique chez les personnes âgées selon un processus physiologique de vieillissement cellulaire.
Pour de multiples raisons, ce cartilage peut s’user précocement et donner une arthrose à un âge inférieur à celui qui est habituellement observé.
Cette arthrose précoce est secondaire et non physiologique. Les causes principales en sont :

Les traumatismes (entorse, luxation, fracture)
Les infections articulaires (arthrite septique)
Les maladies rhumatismales chroniques (polyarthrite rhumatoïde)
La sur utilisation (sport intensif)
La surcharge pondérale (obésité)

En fonction de la zone du genou touchée par l’arthrose, celle ci peut être partielle, touchant l’un des trois compartiments du genou : fémoro-tibiale interne, fémoro-tibiale externe, ou fémoro-patellaire (rotule).
Elle peut être également totale, touchant les trois compartiments du genou.

Les symptômes sont assez classiques :

La douleur est le maître symptôme. .Elle survient progressivement de façon insidieuse, surtout mécanique lors de l’utilisation du genou (marche, escalier etc.).Elle évolue par crises plus ou moins longues et plus ou moins espacées dans le temps.

Elle devient de plus en plus invalidante au fil du temps et réagit de moins en au moins aux médicaments antalgiques et anti inflammatoires.
Elle peut, en fin d’évolution, devenir permanente le jour comme la nuit.

Le gonflement articulaire, comme nous l’avons vu précédemment, est aussi un symptôme fréquent de la gonarthrose. Il signifie un excédent de liquide synovial sécrété par la membrane synoviale du genou pour répondre à la pathologie articulaire.
En cas d’épanchement important, la douleur est majorée et la mobilité articulaire diminuée.

La raideur articulaire est également présente en fin d’évolution de l’arthrose. Elle est caractérisée par une diminution progressive de l’amplitude articulaire du genou qui normalement évolue de 0 à 130° environ. En cas d’arthrose, cette mobilité va se trouver diminuée dans le sens de la flexion mais également dans le sens de l’extension (flessum).
Le manque de mobilité articulaire peut vite devenir invalident dans la vie quotidienne notamment pour la montée et descente des escaliers .L’évolution maximale de cette raideur peut aboutir à une ankylose totale de l’articulation.

Le diagnostic de l’arthrose se fait d’abord par l’examen clinique qui apprécie la présence ou non de déformation du genou dans le plan frontal (valgus ou varus), l’état ligamentaire, le siège de la douleur, le degré de mobilité, l’importance d’un éventuel épanchement articulaire, l’état cutané et vasculaire du membre inférieur etc.

La radiographie reste l’examen complémentaire de choix pour faire le diagnostic de gonarthrose.

Gonarthrose : images radio

Sur les radios standard, les signes à rechercher sont :

La diminution ou la disparition de l’interligne articulaire représenté par un espace clair qui correspond à l’épaisseur du cartilage qui n’est pas radio opaque. En cas d’arthrose évoluée, les surfaces osseuses sont directement en contact et peuvent même fusionner.

Les géodes, qui sont de véritables trous osseux, de taille variable et qui traduisent des anomalies de contraintes mécaniques.
Elles sont souvent associées à une ostéocondensation sous chondrale qui entraîne une hyper densification osseuse sur les zones de contrainte.

Les ostéophytes qui sont des excroissances osseuses sur la périphérie des berges articulaires réalisant des becs osseux bien visibles sur des clichés standard.

L’IRM n’a un intérêt diagnostic que dans les formes peu évoluées et peu visibles sur des radios.