La chirurgie de la main s’est beaucoup développée depuis une trentaine d’années devenant une spécialité à part entière au sein de la chirurgie orthopédique.
Nous détaillerons les interventions fréquentes

1 - LA CHIRUGIE DU CANAL CARPIEN

Comme nous l’avons vu précédemment, la chirurgie dans le traitement du canal carpien est souvent nécessaire lorsque les symptômes sont invalidants et que les traitement médicaux sont inefficaces.

TECHNIQUE CHIRURGICALES

Cette chirurgie se fait en ambulatoire c’est à dire que le patient quitte l’établissement le même jour que l’opération.
La technique peut se faire à ciel ouvert par une courte incision de 1 cm ou par scopie avec une mini caméra.
L’anesthésie est soit générale courte soit locorégionnale(bloc plexique).
Un garrot pneumatique est gonflé à la racine du membre supérieur.
Le temps opératoire est assez court.
L’incision se fait donc à la face palmaire de la main dans le pli d’opposition du pouce entre les deux éminences thénar. Apres incision cutanée, il faut faire l’hémostase et découvrir une fine membrane : le fascia superficialis. Celui-ci est incisé longitudinalement sur 1 cm également. Apres avoir récliné la graisse profonde, on expose une partie du ligament annulaire antérieur du carpe. Il est blanc nacré et assez épais. En l’incisant longitudinalement on tombe immédiatement sur le nerf médian comprimé.
L’étape suivante consiste à pratiquer une neurolyse du nerf médian c’est à dire une libération complète en sectionnant tout le ligament annulaire en amont et en aval de la première incision sur plusieurs centimètres et en sous cutané. Il faut faire très attention en distal de ne pas blesser l’arcade artérielle palmaire moyenne et la branche motrice du nerf médian qui plonge dans l’éminenence thénar.
En général, le nerf ainsi décomprimé a une couleur violacée traduisant son inflammation et sa souffrance chronique.
On peut parfois réaliser une synovectomie des tendons fléchisseurs en cas d’hypertrophie.
En fin d’intervention on referme la peau par des points séparés de nylon 4 /0 après avoir vérifié l’hémostase.
Un pansement simple avec une bande velpeau est confectionné.

SUITES OPERATOIRES

Le patient quitte l’établissement quelques heures après l’intervention, lorsque le membre supérieur retrouve sa motricité en cas d’anesthésie locoregionnale ou lorsque le patient est bien réveillé en cas d’anesthésie générale.
L’arrêt de travail est en moyenne de 3 semaines mais peut être prolongé chez les travailleurs manuels ou de force.
Les pansements sont refaits tous les 3 jours par une infirmière et les fils sont retirés au 15 ème jour.
Les doigts doivent être mobilisés immédiatement par le patient et ce de façon prolongée pendant plusieurs semaines.
Les paresthésies disparaissent en général dés la première nuit post opératoire mais dans les formes sévères celles ci peuvent perdurer de façon beaucoup moins intense et seulement dans un ou deux doigts pendant quelques semaines.
Dans les formes initialement douloureuses, les symptômes peuvent aussi mettre quelques semaines à disparaître.
Enfin, très souvent après la chirurgie, une perte de force momentanée de la main est constatée et inquiète parfois les patients. Celle-ci est tout à fait normale et est due à l’ouverture du canal carpien libérant ainsi les tendons fléchisseurs de leur contrainte mécanique. Cette perte de force disparaît en 3 semaines environ grâce à l’auto rééducation.
Une consultation de contrôle est programmée à la 3ème semaine avec le chirurgien.

Cicatrice Canal Carpien

2 - REINSERTION DU LLI DU POUCE

Comme nous l’avons vu plus haut, ce ligament très important doit être reparé chirurgicalement lorsqu’il est déchiré et rompu.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

La chirurgie est aussi ici en ambulatoire.
L’anesthésie est générale ou loco régionale (bloc plexique).
Un garrot pneumatique est gonflé à la racine du bras
L’incision mesure environ 3 cm à la face interne de l’articulation métacarpo phalangienne.
Apres hémostase du plan sous cutané, il faut repérer une membrane appelée dossière des interosseux. Cette membrane est responsable de la non cicatrisation du ligament en cas d’absence de chirurgie car celui ci arraché de P1 du pouce a tendance à passer au dessus de la dossière est n’est plus en contact avec sa zone d’insertion.
Une fois ouverte de façon longitudinale, la dossière laisse apparaître l’articulation MP du pouce. Apres nettoyage, le ligament latéral interne arraché est visualisé. En cas de rupture en son sain (rare) celui-ci est suturé avec du fil de nylon tressé non résorbable.
En cas d’arrachement de la base de P1, cas le plus fréquent, une réinsertion trans osseuse sera réalisée à l’aide d’une petite ancre en titane enfoncée dans l’os de P1 du pouce et au bout de laquelle est fixée un fil de nylon tressé non résorbable qui sera noué sur le ligament détaché. Cette réinsertion se fait en maintenant l’articulation en varus maxi pour faire disparaître toute laxité résiduelle en valgus.
Un cliché de contrôle radiologique vérifie la bonne position de l ‘ancre métallique.
La dossière des interosseux est ensuite soigneusement refermée puis la sous peau et la peau.
Un gantelet en résine est ensuite confectionné avec le pouce en position de fonction pour une durée de 4 semaines.

SUITES OPERATOIRES

Apres l’intervention, le patient regagne son domicile et peut éventuellement travailler s’il fait un métier sédentaire.
Apres 4 semaines, le gantelet est retiré ainsi que les fils de suture.
La rééducation est ensuite indispensable pour retrouver une fonction normale de l’articulation tant sur le plan de la mobilité que de la force de préhension de la pince pouce-index.

3 - L’APONEVRECTOMIE
(maladie de DUPUYTREN)

Comme nous l’avons vu précédemment, les formes avancées de maladie de dupuytren avec cordes fibreuses sous cutanées, rétraction de un ou plusieurs doigts, capitons sous cutanés, doivent être opérées. Le traitement de choix est donc l’aponevrectomie palmaire qui consiste à retirer chirurgicalement toute l’aponévrose pathologique sur chaque rayon atteint en palmaire et/ ou en digital.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

L’hospitalisation de quelques jours est souvent nécessaire pour les stades évolués avec multiples rayons atteints et rétraction importante des doigts. Cette hospitalisation permettra l’administration d’antalgiques et anti-inflammatoires par voie veineuse et permettra surtout de faire les premiers pansements quotidiens par une infirmière qualifiée et expérimentée pour détecter rapidement une éventuelle complication cutanée qui sera détaillée pus tard.
L’anesthésie est soit loco régionale soit générale.
Un garrot pneumatique est gonflé à la racine du bras.
Les incisions cutanées varient en fonction du siège de la lésion à traiter et du nombre de rayons atteints. Elles peuvent être uniquement palmaires, digitales ou palmo digitales. Les incisions se font en zig zag ou ligne brisée pour éviter toute bride cutanée au niveau des plis de flexion de la main et des doigts. Ainsi l’incision peut démarrer à la base de la main pour se terminer à la face palmaire de la 3ème phalange d’un doigt si nécessaire.
La deuxième étape après l’incision est la plus importante de l’intervention : c’est la dissection méticuleuse de toute la corde fibreuse pathologique en prenant soins de la séparer du plan cutané en superficie et des pédicules vasculo nerveux en profondeur. Cette dissection est parfois très difficile et peut prendre beaucoup de temps car il est très important d’isoler la partie pathologique de l’aponévrose palmaire des autres tissus sains. Les zones ou il existe des capitons sous cutanés sont très difficiles à séparer du derme.
La corde fibreuse ainsi que ses nodules disséqués est donc assez facile à retirer car elle n’adhère pas au plan profond ou cheminent les tendons fléchisseurs.
Sur chaque rayon atteint ,il faut faire le même geste de dissection et d’exérèse.
L’aponévrose pathologique retirée est envoyer au laboratoire d’anatomo pathologie pour confirmation du diagnostic histologique.
Apres cette phase importante, on s’assure qu’aucun tissus noble (artère, veine et nerf collatéral) n’a été lésé .
Ensuite on vérifie que le ou les doigts qui étaient rétractés en flexion peuvent s’étendre facilement. Si tel n’est pas le cas c’est qu’il y a parfois une composante articulaire à la rétraction en raison souvent de la longue période d’inactivité de cette articulation de petite taille(IPP ou IPD). Il faut dans ce cas réaliser un geste de libération articulaire (arthrolyse) pour permettre au doigt une extension complète.
La dernière étape très importante est la fermeture cutanée. Celle ci se fait par des points séparés ou des surjets de fils de nylon 4/0.
Lorsque la rétraction est tres importante avec un doigt quasi refermé sur lui même, la mise en extension totale peut avoir deux inconvénients majeurs :
Un problème cutané avec une impossibilité totale de refermer la peau dont les berges se sont éloignées. Dans ce cas nous utilisons la greffe de peau qui sera prélevée à la face antérieure du poignet puis apposée sur la perte de substance.
Un problème vasculaire et /ou nerveux par la mise en extension d’un doigt fléchi depuis de nombreuses années et donc la traction du pédicule. Ceci peut entrainer des lésions graves du doigt pouvant aller jusqu’à la nécrose et , à un moindre degré , la perte de sensibilité.
Pour éviter ces complications post opératoires il faut s’assurer de la bonne vascularisation du doigt en lâchant le garrot avant la fin de l’intervention et en constatant qu’il a une bonne couleur rosée et une bonne chaleur cutanée.
Parfois il faut savoir laisser le doigt en légère flexion dans le pansement et l’étendre ensuite progressivement avec de la rééducation.
Le pansement final est à base de compresses grasses (tulle gras) qui évite le dessèchement cutané et donc diminue le risque de nécrose.
Parfois on peut être amené à fixer le doigt en extension grâce à une attelle rigide pour une quinzaine de jours.

Dupuytren

SUITES OPERATOIRES

Il faut insister sur le fait que les suites opératoires d’une aponevrèctomie sont longues et laborieuses. Il ne s’agit en aucun cas d’une « petite » intervention.
Les premiers jours sont donc consacrés à l’inspection quotidienne de la cicatrice à la recherche de la complication la plus fréquente : la nécrose cutanée. Il s’agit de la mort du tissus cutané qui a été décollé et qui a souffert pendant cette phase de décollement avec une peau souvent très mince et mal vascularisée. La nécrose est heureusement rarement globale mais plutôt sur des zones de souffrance comme les capitons ou les angles d’incision.
Cette nécrose est assez fréquente et doit absolument être expliquée au patient avant l’intervention. Elle survient en général à partir du 3ème jour postopératoire.
Si la nécrose est très localisée sur une petite surface, elle peut être laissée en place et surveillée régulièrement grâce à des pansements quotidiens la première semaine puis tous les deux jours ensuite. Elle sèchera et sera progressivement remplacée par de la peau saine qui se reformera par la profondeur.
En cas de grande plage de nécrose il faudra l’exciser chirurgicalement et procéder à une greffe de peau ou une cicatrisation dirigée plus longue.
Le risque infectieux est aussi présent dans cette chirurgie et devra être prévenu par l’administration d’antibiotiques pendant 48h après l’intervention.
Une fois la période de cicatrisation cutanée passée soit 2 à 3 semaines, le plus difficile reste à faire pour le patient. En effet l’inflammation réactionnelle normale conduit à un épaississement cutané important pendant de nombreuses semaines. De plus cette inflammation a tendance à rétracter les doigts de nouveau.
C’est pour cela que pendant 2 à 3 mois le patient devra faire de la rééducation seul et chez un kiné afin d’assouplir les tissus cutanés et sous cutanés par des longues séances de massage. Il devra également veiller à étendre le ou les doigts traités régulièrement par des manœuvres d’extension passives à faire quotidiennement .
Il faut parfois utiliser des orthèses d’extension actives à porter le jour ou la nuit pour garder l’extension obtenue lors de la chirurgie.
Apres plusieurs mois le résultat peut être apprécié avec un retour à la souplesse cutanée et une mobilité complète des doigts.
Il faut bien prévenir les patients qui ont un travail manuel que leur arrêt de travail peut être prolongé plusieurs mois.
Les consultations avec le chirurgien sont rapprochées pendant les 3 premières semaines puis espacées et régulières jusqu’au résultat définitif.